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訪問マッサージの同意書対策|取得率UPのコツとは!?

同意書の取り扱い 同意書&レセプトまとめ

 

健康保険を利用した訪問マッサージ・訪問鍼灸において「同意書」は必要不可欠です。

 

医師から発行される同意書がなければ、患者様は健康保険を利用し施術を受ける事ができません。

 

もしかしたらこの記事を読んでいるかたのなかには同意書が必要なのはわかってはいるが、

  • 同意書が発行されるか不安
  • 私の地域は厳しいのでは…
  • 医師会からの通達で同意書がでない…

 

など不安を感じているかたもいるかもしれませんね。

 

今回の記事では「同意書の効果的な依頼の仕方」から「御依頼書の雛形」のプレゼントも行います。

 

さて、別記事でも書きましたがあらためて同意書の取り扱いと料金について復習いたします。

 

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医師の同意書の取り扱い

同意書の取り扱い

 

別の記事でも書きました通り、訪問鍼灸・マッサージで医療保険を取り扱うためには医師の「同意書」が必要となります。

 

同意書はかかりつけの医師であれば誰が書いても問題ありませんが、保険医ではない美容整形の先生などは不可となります。

 

「診断書」でも同意書の変わりとして有効ではありますが、診断書の場合、発行料が4000円程度と高額なため訪問マッサージで使われることはあまりありません。

 

ちなみに同意書であれば健康保険が利用できるため、1割負担の患者さんなら同意書発行料は100円となります。

 

同意書はこちら↓

あん摩マッサージ指圧同意書

マッサージの同意書は、施術する部位が5部位に分かれているのが特徴です。医師が同意してくれる部位数に応じて料金が変動。

 

また往診の可否を決めるのも医師である。

 

変形徒手矯正術というのは簡単にいうと可動域拡大を目的とした運動療法のこと。単価が高いのが特徴です。

鍼灸は6疾患またはその他のどれかに丸を1つでももらえれば規定の施術料が確保できるのが特徴。

 

また鍼灸は往診の可否の判断は鍼灸師ができるというのも大きな特徴。

 

鍼灸マッサージ同意書の有効期限は6か月間となっていますが、同意日によって若干期間が前後します。

 

仮に同意日または初療日が1日から15日の間になされた場合はその月を含む6か月後の末日です。

同意日または初療日が16日から31日の間でなされた場合は翌月から6か月後の末日となります。

 

仮に5月10日を初療日としたら、5月を含む6か月後なので10月末日までが有効期限ということですね。

 

しかし変形徒手に関しては厳密に1か月間であり、仮に同意日が15日なら、有効期限は翌月14日までとなります。

 

同意書は有効期限が決まっていますが、それ以降も新たに同意書を取得すれば継続可能です。

 

施術料金

鍼灸マッサージの料金

マッサージの料金

 

上述した通り、マッサージの施術は全身を5部位に分けており、医師が同意してくれた部位数によって料金は変動します。

 

その5部位と1部位あたりの料金

躯幹 340円
右上肢 340円
左上肢 340円
右下肢 340円
左下肢 340円
ーーーーーーーーーー
5部位合計 1,700円

上記が全身を施術した場合の料金です。

 

ご覧のとおりマッサージは(鍼灸もだけど)、施術部位による料金体系であり、施術時間による料金設定になっていません。

 

訪問マッサージは20分から30分の施術が業界平均ですので、次の患者さんへの移動時間も考えると全身5部位の施術料金を狙いたいのが本音。

 

ただお医者様によっては同意をしてくれるのは3部位だけ、というのもザラにあります。

 

5部位をもらうためには、施術にしっかりとした根拠だったり、リハビリの必要性などをお医者さまに説明する必要があります。

 

施術単価UPの方法として変形徒手矯正術を施術に取り入れる方法があります。

 

変形徒手矯正術というのは前述しましたが、「可動域拡大を目的とした運動療法」のことです。

 

変形徒手を算定できるのは躯幹を除いた麻痺や拘縮がある四肢のみとなっております。また変形徒手を算定した場合は同部位のマッサージ料金は算定できません。

 

変形徒手矯正術の料金

1肢790円
ーーーーーーーーーー
四肢合計 3,160円

 

【施術料金の例】

傷病:脳梗塞後遺症(左片麻痺)

右上肢 340円
右下肢 340円
 躯幹 340円
左上肢 790円
左下肢 790円
ーーーーーーーーーーー
施術料金 2,600円

 

傷病:パーキンソン病

躯幹 340円
右上肢 790円
右下肢 790円
左上肢 790円
左下肢 790円
ーーーーーーーーーー
施術料金 3,500円

 

施術料金だけでこれだけの単価があるのは嬉しいですね!

 

実際には上記の施術料金に「往療費」が2300円または2700円が上乗せされるので、

 

施術時間20分で単価5000円や6000円なんてことも可能です。

 

ただし前述のとおり、変形徒手は毎月の同意書を取得する必要があるのが面倒なところ。

 

同意書の発行には診察を受けていることが必要なので、訪問診療など毎月診察を受けている患者さんならば変形徒手は取りやすいですね。

 

他にもマッサージ施術でホットパックであたためたりなどをすると微々たるものですが追加料金を取ることが出来ます。

 

温罨法 110円
電気光線器具 150円

 

施術内容にもよりますが、施術時間20分とすると結構忙しいので、なかなか温罨法などをする人は少数なようですね。大手はやってるみたいですが。

 

鍼灸の料金

 

鍼灸の料金はマッサージと違い、1回いくら、という料金体系なのでわかりやすいです。

 

また鍼灸には「初検料(初診料)」があるのが特徴です。

 

【初検料】

① 1術(はり又はきゅうのいずれか一方)の場合
1,710円

② 2術(はり、きゅう併用)の場合
1,760円

 

【施術料】

① 1術(はり又はきゅうのいずれか一方)の場合
1回につき 1,540円

② 2術(はり、きゅう併用)の場合
1回につき 1,590円

【電療料】

1回につき30円

 

同意書のところでも書きましたが、鍼灸は7疾患のどれかに丸を1つでももらえれば上記の施術料金を得られるのがメリットですね

 

別の記事でも書きましたが、

 

鍼灸道具ですが、基本的に刺す鍼と火を使うお灸は使うことがないと思いましょう。だからといって訪問鍼灸では成功しづらいという意味ではありませんよ!

 

鍼灸道具ですが、持っておいた方がいいのはローラー鍼やてい鍼と電子温熱灸といった、刺さない鍼や火をつかわないお灸です。

 

訪問マッサージ・訪問鍼灸の対象者は高齢者のかたがほとんどですので、刺す鍼や火を使うお灸は皮膚の弱い高齢者のかたにはリスクですし、お医者様も同意書を書いてくれないことが多いです。

 

そのため基本的には手技によるマッサージの施術を行うことがほとんどです。

 

でもローラー鍼や電子温熱灸などを施術に取り入れれば、それは立派な鍼灸施術になりますので訪問鍼灸でも十分立ち回ることができます。

 

往療料

往診料金

 

訪問マッサージは上述した施術料金と、交通費である「往療料」を取ることができます。

 

往療料は実費だと勘違いされてるケアマネさんも多いですが、この往療料も健康保険が適用できます。

 

この往療費の算定条件は「自力で通院することが困難である」ということ。

 

そのため歩行は可能ではあるが「認知症」のために、1人で通院することが危険な場合でも往療費は認められます。

 

【往療費の料金】

往療料 2,300円

往療距離が半径4kmを超えた場合は2,700円

 

料金は上記の通りですが、半径16kmを超える場合は往療を必要とする絶対的な理由がある場合以外は認められません。

 

といっても、半径4kmを超えた時点で往療料は2,700円以上に増えるわけではないので、半径6km以内で回るほうが効率がいいです。

 

ただ、この往療料ですが、距離の取り方が若干複雑です。
事務所からAさん家→Bさん家と往診した場合の例をみてみましょう。

往療の起点

 

まず事務所からAさん家に往診し、移動距離は直線で5kmでした。
この場合の往療料は2700円です。

 

次にAさん家からBさん家に往診し、移動距離は直線で6kmでした。
4km以上の移動なので2700円かと思ってしまうのですが、この往療費はなんと2300円です。

 

なぜかというとAさん家とBさん家の距離は6kmですが、治療院(事務所)とBさん家の直線距離を測ると3kmでした。

 

往療費の算定ルールとして前患者(Aさん)から次患者(Bさん)の距離と、治療院から次患者(Bさん)の距離をくらべ、短い距離のほうで往療費を算出する決まりです。

 

そのため患者さんの施術をまわっていく際は、前患者からの方が近いのか、治療院からの方が近いのかチェックしておく必要があります。

 

直線距離は簡単に計測できるサイトがあります↓

【みんなの知識 ちょっと便利帳】地図上で2点間の直線距離を測る
地図上で2点間の直線距離を測ることができます。2点間の大圏航路、等角航路を描画し距離を表示します。『みんなの知識 ちょっと便利帳』の一部です。

 

上記サイトで直線距離ですぐに調べられるのでブックマークしておきましょう。

 

本題:同意書取得の手順

 

同意書の書類は患者様から医師に手渡されるのがベターです。

 

同意書もタダではなく、その料金の請求は患者様に行きますし、なんといっても患者様の意思確認ができるから

 

無料体験を行い、患者様と成約できましたら

  • 御依頼書
  • 同意書サンプル
  • 同意書
  • 返信用封筒

 

の4点を患者様に渡して診察時に医師に書いてもらうようにお願いしてもらいましょう。

 

ただ患者様の診察がタイミング悪くしばらく先という場合もありますよね。

 

あまり期間が空いてしまうと患者様の施術を受けたい気持ちもだんだんと冷めてしまう可能性があります。

 

そのため診察が当分先なら施術者が代理で同意書書類を医師のもとへ届けにいきましょう。

 

注意点としては施術者が代理で書類を届ける場合は、患者様から病院へ一言電話してもらうようにしましょう

 

訪問マッサージを受けたいという患者の意志が確認できなければ、お医者様も同意してくれない場合もあるからです

 

基本的な流れを確認します。

 

①無料体験を行い成約する
②同意書書類を患者に渡し医師に渡してもらう
③診察が当分先なら施術者が代理で届ける
④その場合、患者から医師に一言電話してもらう
⑤同意書が手元に届いたら施術スタート

 

という感じですね。

 

同意書が断られる理由TOP3

 

同意書が必ずしも発行されるとは限りません。

 

医師が同意書の発行を拒否する理由としては以下の物が多いです。

 

① 医師会の方針

② 専門外だから

③ 病院の方針で

 

医師会の方針

 

これがもっとも同意書を断られるパターンとして多いと思われます。

 

実際に私が働いていたクリニックの院長に聞きましたが、医師会から安易に同意するなという通達がでているとのこと。

 

訪問鍼灸マッサージの施術の結果について医師に責任が行くことはないのですが、この医師会の通達では

 

同意をすると責任が及ぶ可能性がありますよ、というやや脅しっぽい言い方がなされているようです。

 

このため医師としては責任問題を恐れ、どこの馬の骨ともしれない人に同意を与えることを拒否するのです。

 

ですが、このような医師の心情が理解できたのであれば解決策はあります。

 

どこの馬の骨ともしれないやつが施術をするから医師としては恐怖を感じるのです。

 

なので医師に直接ご挨拶に伺い、誠心誠意責任を持って施術することを誓い、お許しをいただきましょう。

 

もしこれでも拒否されたら後述する他のクリニックへの受診をすすめる流れとなります。

 

専門外だから

 

患者さんの多くは内科にかかっていることが多いので内科に同意書をお願いするパターンが多いです。

 

内科でお願いする利点としては同意書を発行してもらいやすいというのがあります。

 

整形外科の場合ですと、患者様があまりかかってない場合も多く、仮に整形外科に同意書をお願いしても、

 

うち(整形外科)でリハビリを受ければいい、という理由で同意書を断られるパターンが多いですね。

 

なので内科にお願いするのですが、たまに「うちは内科で専門外だから」ということで拒否される場合もあります。

 

たしかに鍼灸マッサージという分野は整形外科の範疇に入りますので、これを言われてしまうとちょっと厳しいですね。

 

内科の医師でも同意を与えることはなんら問題ないのですが、これを説明したとしても

 

「いや整形外科のほうで判断してもらってください」と言われてしまうパターンが多いですね。

 

こうなった場合は後述する他のクリニックへの受診をすすめる流れとなります。

 

病院の方針で

 

大きな病院ですと病院の方針として同意を拒否するパターンがたまにあります。

 

大きな病院ですと当然リハビリ施設も保有していますし、病院内での連携もしっかり取れております。

 

そのため外部業者である訪問鍼灸マッサージが入ると、患者の体調管理をするうえで支障をきたすという判断があります。

 

もちろんそれ以外でも医師会と同じように責任問題の兼ね合いで拒否している場合もあります。

 

病院の方針となると主治医だけの問題ではなく、病院の理事会と交渉となるので正直これは現実的ではありません。

 

そのためこの場合も後述する他のクリニックへの受診をすすめる流れとなります。

 

同意書を断られた場合の対処法

 

上述した理由で同意書を断られてしまった場合、基本は施術者があらためて直接お願いにいきましょう。

 

その場合は必ず患者様に医師にあいさつに行って良いか確認します。

 

患者様によっては波風立てたくないので、そこまでするなら訪問マッサージは諦めるということもあります。

 

それならそれでいいと思います。

 

ちょっと言い方は厳しいですがその程度の気持ちならば、どのみち長くは続かないでしょう。

 

ご挨拶の許可がいただけたらクリニックに行き受付でお医者様と患者様の件でご挨拶したいと伝えましょう。

 

受付で門前払いされる場合もあるので、お医者様への手紙もこの時に持参しておきます。

 

ここまでの経緯と患者様の希望に応えたいという真摯な気持ち、あと責任は当院がとるという誠意を込めた手紙ですね。

 

門前払いされなければ、空いていれば「そのままお待ちください」となることも多いですし、

 

混雑している時は「診察終了時刻あたりにまた来てください」と言われますね。

 

それで実際にお会いすることができたら、まずはお時間をいただいたことを深くお礼を申し上げ、

 

患者様の施術について誠心誠意責任は私がもちますので、どうかお許しをいただけないか、とお願いします。

 

念のため厚労省からの通達書類をもっていくというやり方もあります。

https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/shinsei/shido_kansa/judo/ahaki_20181004.pdf

 

 

上記記載にもある通り、医師に施術の結果の責任が及ぶことはありません。

 

これを見せながら「もし事故があった場合、責任は私がもつと誓約書も書きますのでお願いします!」と誠意を見せるのも手。

 

もうひと押しとして「せめて1か月だけやらせてください!」というお願いをする手段があります

 

1か月後にあらためて施術の報告にくることをお約束し、1か月やって何も変化がなければ終了すると約束します

 

これをするだけでも同意書を発行してくれる可能性がだいぶ上がります。

 

もしここまでやって、それでもダメだった場合は他のクリニックへの受診を考えます。

 

患者のかかりつ医が他にもいるならばまずはそちらにお願いをします。

 

特にかかりつけ医が主治医以外にいないのであれば他のクリニックを探すことになるのですが、

 

その場合も患者様に他のクリニックへ受診してでも訪問マッサージを受けたいかの確認を行います。

 

どうしても受けたいという患者の希望があったら、すでにお付き合いのある(同意書発行実績のある)クリニックに相談する。

 

近くにお付き合いのあるクリニックがなければ近隣のクリニックに総当たりで電話で聞いてみます。

 

「訪問マッサージの利用を希望している患者様がいらっしゃるのですが、同意してくださるお医者様を探しております。もちろん継続的な診察をお約束した上でご相談は可能でしょうか?」

 

と、がんばって色々なところに相談してみましょう。

 

すると「では一度連れてきてください」と言って下さるクリニックが見つかります。

 

そうなったらあとは患者様にそこのクリニックに受診してもらい同意書を書いてきてもらいましょう。

 

できれば患者さんと同伴してお願いにいくのがいいですね。

 

もちろん診察時に入室していいか受付で事前に確認することを忘れずに。

 

雛形プレゼント

 

Word: 御依頼書(雛形)

PDF: 同意書サンプル

Word: あん摩同意書.doc

Word: 鍼灸同意書.doc

総括・まとめ

最後に

 

基本的に医師の立場からすると顔もわからない人間に患者を任せる恐怖があります。

 

また施術の結果の責任を負わなければならないという勘違いからくる恐怖ですね。

 

ここはやはりケアマネ営業同様に対面による誠意ある行動によって打開していくほかありません。

 

医師も我々と同じ人間ですから、取って食われることはありません。

 

ダメならダメですぱっとあきらめて次に生きましょう。

 

とにかく行動の足を止めないことが、営業にしても同意書にしても、成功の秘訣ですね。

 

ここまでで何かわからないことや

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