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訪問マッサージの施術報告書の書き方&施術報告書料の算定の仕方

同意書&レセプトまとめ

 

さて今回は訪問鍼灸マッサージの施術報告書の効果的な書き方について解説していきますね。

 

みなさんは患者様の担当ケアマネに施術報告書をちゃんと毎月提出していますか?

 

最近は営業的にも効果があるため報告書を出すようになってきましたが、いまだに提出していない人もいます。

 

また報告書を出したとしても

・「下肢の筋力がアップしてきました」とか、

・「肩があがるようになりました」とか、

・「膝の可動域が〇度から〇度に拡大」とか、

まったくどうでもいい内容を書いている人が多いですね。

 

まぁどうでもいいというのは少し言いすぎかもしれませんが、

 

肩があがるようになった、、、、「だからなに?」って感じです。

 

ケアマネさんに喜ばれる正しい報告書の書き方と、医師への再同意の際の施術報告書料についても解説いたします。

 

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ケアマネの悩みを理解しよう

 

ケアマネさんの悩みといっても色々とあるのですが、今回の報告書に関連していうと「ケアプラン」の悩みです。

 

ケアプランとは、利用者の状況や要望にもとづいて目標を設定し、その目標にむけて利用するサービスの種類や頻度を決めたサービス計画書のこと

 

実際のケアプラン(サービス計画書)はこちら↓

 

居宅サービス計画書の雛形(1)

居宅サービス計画書の雛形(2)

 

上記を見ればわかる通り、利用者や家族の意向があり総合的な方針、そして事業所ごとの短期・長期目標があります。

 

本来このケアプランとは介護保険の事業所が関係するので医療保険である訪問鍼灸マッサージは関係はありません。

 

ですが最近は同じく在宅サービスの一員としてこのケアプランに訪問鍼灸マッサージも載せることが多いです。

 

訪問鍼灸マッサージはリハビリ要員としての役割も果たしていますからね

 

このケアプランは定期的に見直しをするのですが、その見直しにケアマネさんの悩みがあります

 

どうしてもケアプランに書く内容が変わり映えのしないいつもと同じ内容になってしまい、何を書くか悩んでいます

 

こうしたケアマネさんの悩みに対して我々ができることは何か?

 

それはケアプランに書く内容をお膳立てすることです

 

具体的な施術報告書の書き方(ケアマネ編)

 

お膳立てするとはどういうことか?

 

我々訪問鍼灸マッサージ師はケアマネさんより多くの回数患者さんと接しています

 

また施術にあたっているのですから、その体調や精神的な変化を見ていますよね?

 

多くの鍼灸マッサージ師はその変化(可動域が広がったとか筋力ついたとか)にしか焦点があてられてないです

 

可動域が広がった……だからどうした?

筋力がついた……それがどうした?

 

重要なのはその変化に対してどうADLが変化したのか?またどういったADLが課題なのか?が大事なのです

 

可動域が広がった、だから整容動作が改善した、しかし頭頂部までには手が届いていないためさらに訓練を行い、ご自身の力で髪を櫛でとかせるように目指す

 

筋力がついた、だから移乗動作が改善した、しかし右下肢の力がまだ弱いためさらに訓練を行い、安全な移乗動作の改善とご家族の介護負担の軽減を目指す

 

このようにどのようなADL変化が起きたのかが重要

 

上記はものすごい簡潔に書いてはいますが、ADLの変化に対してどういった課題(短期的・長期的)があるのかを示しましょう

 

それこそケアプランにそのまま記入できるような施術報告書が一番ケアマネさんにとって嬉しい報告書です

 

といっても報告書は毎月作るもので、患者様のADL変化もそんなにコロコロ変わるものでもないので、

 

そんなに気合いをいれて作らなくても大丈夫です。

 

ただADLがどう変化したのか、どういったことが課題なのか、この視点だけは必ずもっておきましょう

 

そしてお体の変化があまりなくても報告書に書くこととして、患者さんとの会話内容を書きましょう

 

我々はケアマネさんより多くの回数患者さんと接しています

 

そのため患者さんも我々にだけ話してくれていることも多いです(よくあるのがデイやヘルパーの愚痴)

 

それを良い意味でケアマネさんにチクってあげます

 

「患者さんがこっそり私にだけお話ししてくれたのですが、デイの○○さんが○○してご不満のようです」みたいな感じ。

 

ケアマネさんは利用者と月1程度しか会わないため、こうした会話内容の情報共有はとても喜ばれます

 

毎週のように会っている我々だからこそ知り得る情報も多いので、会話内容や精神状況など細かくメモしておいて報告書に記載します

 

以上がケアマネさんに対する施術報告書の書き方です

 

次は医師への施術報告書の書き方です

 

具体的な施術報告書の書き方(医師編)

同意書の取り扱い

 

医師への施術報告書の書き方はぶっちゃけ今まで通りの記入の仕方で大丈夫です(笑)

 

もちろんケアマネ用の報告書をそのまま医師への報告書に記載してもOK

 

ただ相手は医師ですので可動域が広がったとか筋力がついてきたなど漠然とした言い方よりも、

 

具体的に可動域は○度から〇度に拡大、MMTは3から4に改善、といった医学用語で報告するほうがしっかりした印象をもってもらえます

 

むしろそういった報告をしろと指示してくるお医者様もいるので、医師への報告書は「評価」をしっかり意識しましょう

 

また医師への報告書は施術報告書料の算定に必要であり、その報告書は保険者にも提出することになります

 

施術報告書料の算定条件

領収書

 

施術報告書料の算定条件は再同意の際に医師へ報告書を提出していること。

 

そしてその報告書をレセプトに添付して保険者に提出することです。

 

また施術報告書料の算定は支給可能期間の最終月であり、前5か月間を空けないといけません。

 

 

たとえば10月1日に再同意がなされた場合、3月末日が療養費の支給可能期間となります。

 

その支給可能期間の最終月に報告書を作成し医師に提出することで、3月分のレセプトに報告書料を算定できます

 

 

しかし上記のように最終月より前の月に再同意がなされた場合、前5か月間を空けていないため報告書料は算定できません

 

ただし前回の再同意の際に報告書を提出し忘れて報告書料を算定していないならば、最終月でなくても報告書料を算定できます

 

初療の場合はきっちり5か月間を空けないと報告書料を算定できません

 

ちょっとややこしいのでわかりやすくいうと、、

 

前回の報告書料を算定した月と次回の報告書料を算定する月の間に5か月間を空けろってことです

 

レセプトにも前回の報告書料を算定した月を記入する欄があるので間違うことはないと思います

 

 

ちなみに報告書の内容によっては保険者からいちゃもんつけられる可能性がなくはないって感じです

 

1年以上かつ月に16回以上の施術には長期頻回施術理由書の添付が必要ですが、患者の体に変化が見られないという理由で返戻された事例があります

 

上記は長期頻回施術理由書の場合の返戻事例ですが、今後は普通の施術報告書の内容次第でも問い合わせはくるかもですね

 

報告書の雛形プレゼント

 

ケアマネへの経過報告書(雛形)

余談ですが治療院のロゴマークは作っておきましょうね

 

ロゴマークがあるなしでは印象がやはり変わります

 

たかがロゴ、されどロゴ、です。

 

いくらでも著作権フリーのロゴもありますし、5000円程度でも十分外注できます。

 

医師への施術報告書

施術報告書料を算定するためには上記の報告書を使用する必要があります

 

総括・まとめ

最後に

 

いかがだったでしょうか

 

今まで書いていた報告書とは少し違った視点で書くことでケアマネさんからの評価があがります

 

特に我々はケアマネさんより多くの回数患者さんと接するわけですから多くの気づきがあるはずです

 

その気づきに対してADL評価を行い課題を抽出し報告書とする

 

また会話内容や精神状況も患者さんの落ち着いた生活を目指すうえで重要な情報となりますのでメモしておきましょう

 

今まで治療家として生きてきたあなたにはADLという視点はほとんどなかったと思います

 

しかし介護の現場では究極ADLを改善することがすべての目的といっても過言ではありません

 

郷に入っては郷に従え

 

介護の現場に入って仕事をしている我々もしっかり学び直す必要がありますね!

 

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