さて営業編に入る前に、そもそも訪問マッサージの医療保険の取り扱いについて知っておかなければなりませんね。
営業において訪問マッサージの料金体系を聞かれることもありますし、もちろん患者さんにもしっかり説明できなければなりません。
それでは訪問マッサージの医療保険の取り扱い概要をみてまいりましょう。
厚生労働省の管轄で運営されている
訪問鍼灸マッサージは厚生労働省の所管であり、法律ではなく厚労省からの「通達」によって制度運営されています。
上記が厚労省HPの療養費に関する通達が掲載されるページです。
このページはつねにチェックしておくことが重要です。
そのためチェックを怠ると、いつのまにか制度が変更されていて、あとで痛い目にあうことがあります。
つねに「療養費の改定等について」は見ておきましょう。
そもそも療養費って？というかたもいると思うので、療養費について解説します。
療養費とは
療養費とは、被保険者が保険証を持たずに医療機関等にかかった際に、窓口で療養にかかった医療費の全額をお支払いいただいた場合に、
後日、申請に基づき、保険給付として認めた費用額から一部負担金の金額を除いた金額を、療養費として現金給付することを言います。
受領委任制度の記事をみましたか？
この記事内でも話しましたが、本来、鍼灸マッサージの施術は一旦全額を支払ったのちに差額を請求する償還払いが原則でした。
そのため鍼灸マッサージの医療保険の取り扱いは、この「療養費」に分類されます。
現在は、受領委任制度が施行されたため、医療機関と同じように患者さんは自己負担分の支払いのみで済みます。
ちなみに病院やクリニックなどの医療機関での給付は「療養の給付」といい、鍼灸マッサージの「療養費」とは区別されますが、
受領委任が導入されたため、事実上、両社の違いはほぼありません。
療養費の支給対象
マッサージの対象者
となっております。
わかりやすい症例として、脳梗塞後遺症やパーキンソン病といった麻痺や拘縮が見られる患者さんが対象者ですね。
しかし「筋麻痺・関節拘縮等」とあるので、必ずしも麻痺や拘縮がある症例でないといけないということはありません。
廃用症候群といった筋力低下がみられる症例でも、医師が施術を同意しているのであれば療養費の支給対象となります。
鍼灸の対象者
となっております。
上記の６疾患以外にも支給対象として認められる場合がありますが、基本的には上記６疾患で医師の同意を得ることをオススメします。
昨今の日本の医療費のひっ迫により審査も厳しいものとなっております。６疾患で施術を行うのが無難といえるでしょう。
医師の同意書の取り扱い
別の記事でも書きました通り、訪問マッサージで医療保険を取り扱うためには医師の「同意書」が必要となります。
同意書はかかりつけの医師であれば誰が書いても問題ありませんが、保険医ではない美容整形の先生や研究室の医師などは不可となります。
ちなみに同意書であれば健康保険が利用できるため、１割負担の患者さんなら同意書発行料は100円となります。
同意書はこちら↓
マッサージの同意書は、施術する部位が５部位に分かれているのが特徴です。医師が同意してくれる部位数に応じて料金が変動。
また往診の可否を決めるのも医師である。
変形徒手矯正術というのは簡単にいうと可動域拡大を目的とした運動療法のこと。単価が高いのが特徴です。
鍼灸は６疾患またはその他のどれかに丸を１つでももらえれば規定の施術料が確保できるのが特徴。
また鍼灸は往診の可否の判断は鍼灸師ができるというのも大きな特徴。
仮に同意日が１日から１５日の間になされた場合はその月を含む６か月間です。
同意日が１６日から３１日の間でなされた場合は翌月から６か月間となります。
同意書は有効期限が決まっていますが、それ以降も新たに同意書を取得すれば継続可能です。
施術料金
マッサージの料金
上述した通り、マッサージの施術は全身を５部位に分けており、医師が同意してくれた部位数によって料金は変動します。
その５部位と１部位あたりの料金
躯幹 ３５０円
右上肢 ３５０円
左上肢 ３５０円
右下肢 ３５０円
左下肢 ３５０円
ーーーーーーーーーー
５部位合計 １,７５０円
上記が全身を施術した場合の料金です。
ご覧のとおりマッサージは（鍼灸もだけど）、施術部位による料金体系であり、施術時間による料金設定になっていません。
ただお医者様によっては同意をしてくれるのは３部位だけ、というのもザラにあります。
施術単価ＵＰの方法として変形徒手矯正術を施術に取り入れる方法があります。
変形徒手矯正術というのは前述しましたが、「可動域拡大を目的とした運動療法」のことです。
変形徒手矯正術の料金
１肢４５０円
ーーーーーーーーーー
四肢合計 １８００円
↑
実際にはマッサージに加算して変形徒手を算定するので
マッサージ１部位（３５０円）＋変形徒手１肢（４５０）円＝８００円
そのため四肢すべてに変形徒手を行った場合は
１肢８００円
ーーーーーーーーーー
四肢合計 ３２００円
【施術料金の例】
傷病：脳梗塞後遺症（左片麻痺）
右上肢 ３５０円
右下肢 ３５０円
躯幹 ３５０円
左上肢 ８００円
左下肢 ８００円
ーーーーーーーーーーー
施術料金 ２,６５０円
傷病：パーキンソン病
躯幹 ３５０円
右上肢 ８００円
右下肢 ８００円
左上肢 ８００円
左下肢 ８００円
ーーーーーーーーーー
施術料金 ３,５５０円
施術料金だけでこれだけの単価があるのは嬉しいですね！
実際には上記の施術料金に「往療費」が２３００円または２５５０円が上乗せされるので、施術時間２０分で単価５０００円や６０００円なんてことも可能です。
ただし前述のとおり、変形徒手は毎月の同意書を取得する必要があるのが面倒なところ。
他にもマッサージ施術でホットパックであたためたりなどをすると微々たるものですが追加料金を取ることが出来ます。
温罨法 １25円
電気光線器具 １6０円
施術内容にもよりますが、施術時間２０分とすると結構忙しいので、なかなか温罨法などをする人は少数なようですね。大手はやってるみたいですが。
鍼灸の料金
鍼灸の料金はマッサージと違い、１回いくら、という料金体系なのでわかりやすいです。
また鍼灸には「初検料（初診料）」があるのが特徴です。
【初検料】
① １術（はり又はきゅうのいずれか一方）の場合
１,７8０円
② ２術（はり、きゅう併用）の場合
１,８6０円
【施術料】
① １術（はり又はきゅうのいずれか一方）の場合
１回につき １,５５０円
② ２術（はり、きゅう併用）の場合
１回につき １,６１０円
【電療料】
１回につき３4円
別の記事でも書きましたが、
鍼灸道具ですが、持っておいた方がいいのはローラー鍼やてい鍼と電子温熱灸といった、刺さない鍼や火をつかわないお灸です。
そのため基本的には手技によるマッサージの施術を行うことがほとんどです。
でもローラー鍼や電子温熱灸などを施術に取り入れれば、それは立派な鍼灸施術になりますので訪問鍼灸でも十分立ち回ることができます。
往療料
訪問マッサージは上述した施術料金と、交通費である「往療料」を取ることができます。
この往療費の算定条件は「自力で通院することが困難である」ということ。
そのため歩行は可能ではあるが「認知症」のために、１人で通院することが危険な場合でも往療費は認められます。
【往療費の料金】
往療料 ２,３００円
往療距離が半径４kmを超えた場合は２,５５０円
といっても、半径４kmを超えた時点で往療料は２,５５０円以上に増えるわけではないので、半径６km以内で回るほうが効率がいいです。
ただ、この往療料ですが、距離の取り方が若干複雑です。
事務所からＡさん家→Ｂさん家と往診した場合の例をみてみましょう。
まず事務所からＡさん家に往診し、移動距離は直線で５kmでした。
この場合の往療料は2550円です。
次にＡさん家からＢさん家に往診し、移動距離は直線で６kmでした。
４km以上の移動なので2550円かと思ってしまうのですが、この往療費はなんと2300円です。
なぜかというとＡさん家とＢさん家の距離は６kmですが、治療院（事務所）とＢさん家の直線距離を測ると３kmでした。
そのため患者さんの施術をまわっていく際は、前患者からの方が近いのか、治療院からの方が近いのかチェックしておく必要があります。
直線距離は簡単に計測できるサイトがあります↓
上記サイトで直線距離ですぐに調べられるのでブックマークしておきましょう。
施術報告書交付料
この施術報告書交付料というのは平成30年10月にあらたに新設されました。
これは施術者と医師が連携を強化する目的で新設され、交付料は480円となっています。
この交付料についても健康保険が適用されるため、１割負担の患者さんならば48円の負担ということですね。
なお、算定ルールとしてはレセプトを提出する際に報告書の写しを添付すること。
毎月報告書を提出したとしても、交付料は６か月に１回の算定しかできません。（前５か月間を空けないといけない）
ただし！
鍼灸マッサージの制約
鍼灸・マッサージ共通の制約
訪問マッサージと訪問鍼灸に共通した制約として、平成30年6月より往療料に関する規定が設けられました。
高齢者が多く入居する施設などでは、同一日に連続して施術を行った場合は、それぞれに往療費は算定できず１回のみの算定となります。
しかし同一日であっても施設患者Ａ→Ｂさん宅→施設患者Ｃといった風に、やむを得ず、あいだに施設外の患者を施術した場合は、施設患者ＡおよびＣともに往療費を算定できます。
また制約とは少し違いますが、
週４で施術をしていると、月の施術回数が１６回を超えてくるのですが、これは非常に厳しい審査がされます。
審査は保険者がするため地域差はあるものの、返戻事例もあるため、施術回数は週３以内でした方がよさそうです。
鍼灸の制約
鍼灸だけにある制約があります。
それは「併給規定」です。
例として、
鍼灸で「腰痛症」で同意書をもらったとして、患者さんは医療機関において「腰部脊柱管狭窄症」で湿布を処方されていたとします。
これは併給規定に抵触するため、鍼灸施術は認められず、レセプトが返戻されてしまいます。
しかし別例として
患者さんは医療機関において「腰部脊柱管狭窄症」で湿布を処方され、鍼灸は「神経痛」で同意書をもらったとします。
上記の場合は、鍼灸施術が認められる可能性が大きいです。
腰部脊柱管狭窄症だから坐骨神経痛があるから「神経痛」でも併給になるんじゃないの！？と思いますよね。
このからくりとしては、坐骨神経痛はあるけど、それは「腰部脊柱管狭窄症」という診断がなされた上での愁訴扱いです。
この考えでいくと、「神経痛」というのはとても使い勝手の良い疾患名です。
あらためて鍼灸の６疾患の確認です
１、神経痛
２、リウマチ
３、頚腕症候群
４、五十肩
５、腰痛症
６、頸椎捻挫後遺症
でしたね。
上記６疾患のなかで、神経痛以外の疾患は医療機関において医師による治療を受けている可能性が高いです。
さきほどの腰部脊柱管狭窄症の例と同じように、別の疾患で診断名がついた上で、愁訴である神経症状に対して治療を受けている場合が多いです。
しかし「神経痛」で診断名をなされているわけではないので、鍼灸のレセプトは通る、というからくりです。
鍼灸はこの「併給規定」が悩ましい問題ですが、「神経痛」で同意書をとることでクリアができそう。
しかも鍼灸は同意書に丸１つもらえるだけで、施術料が確保できてしまい、往療の可否は鍼灸師の判断でできます。
このため、とある大手訪問マッサージ業者は「鍼灸師」を積極的に採用しているほどです。
施術録
つづいては施術録です。
平成31年に施行された受領委任制度によって、同意書やレセプトを含め、施術録も基本は統一様式を使うように定められております。
領収書および集金方法
最後は領収書です。
領収書も受領委任制度によって様式が指定されています。
どこの治療院もその月の最終の施術日に１か月にかかった料金を請求するパターンが多いですね。
また集金方法も現金集金のところが多いですが、口座引き落としサービスを導入し、患者さんの口座から集金していることもあります。
料金のとりっぱぐれとは、患者さんの病変が急変しお亡くなりになった際に、料金を請求しづらいというパターン。
現金集金ができないというのは患者さんが独居の寝たきり場合、現金をもっておらず家族も遠方に住んでるパターン。
上記２パターンはあるあるなので、口座引き落としは１つの手段として検討しておくといいですね。
総括・まとめ
今回は訪問マッサージの料金体系から制度全体にかかるお話しをお伝えしました。
少し長くなっちゃいましたね。
でも今回お伝えした内容は訪問マッサージで独立するならば必ず知っておかなければならない内容。
この１ページで医療保険取り扱いに必要な概要を知ることができるというのは、むしろ簡単な制度設計になってるともいえますね。
細かい取り扱いだったりもありますが、それは今後の具体的な営業法だったり、同意書取得法、レセプト作成法のなかでお伝えいたします。
とりあえず今回は営業する前に知っておいてほしいことをすべてお伝えしましたので、何度も繰り返し読みましょう。
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