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訪問マッサージの医療保険取り扱いと料金体系の基礎知識

領収書 営業まとめ

 

さて営業編に入る前に、そもそも訪問マッサージの医療保険の取り扱いについて知っておかなければなりませんね。

 

営業において訪問マッサージの料金体系を聞かれることもありますし、もちろん患者さんにもしっかり説明できなければなりません。

 

それでは訪問マッサージの医療保険の取り扱い概要をみてまいりましょう。

 

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厚生労働省の管轄で運営されている

厚生労働省の管轄

 

訪問鍼灸マッサージは厚生労働省の所管であり、法律ではなく厚労省からの「通達」によって制度運営されています。

療養費について
療養費についてについて紹介しています。

 

上記が厚労省HPの療養費に関する通達が掲載されるページです。

このページはつねにチェックしておくことが重要です。

 

厚労省よりなんらかの通達が出ても厚労省はHPに掲載するだけで、我々にいちいち「制度を一部変更しましたよ!」なんて教えてくれません。

 

そのためチェックを怠ると、いつのまにか制度が変更されていて、あとで痛い目にあうことがあります。

 

つねに「療養費の改定等について」は見ておきましょう。

 

そもそも療養費って?というかたもいると思うので、療養費について解説します。

 

療養費とは

療養費とは

 

療養費とは、被保険者が保険証を持たずに医療機関等にかかった際に、窓口で療養にかかった医療費の全額をお支払いいただいた場合に、

 

後日、申請に基づき、保険給付として認めた費用額から一部負担金の金額を除いた金額を、療養費として現金給付することを言います。

 

受領委任制度の記事をみましたか?

受領委任制度とは?訪問マッサージで保険請求するために必要な手続き
訪問マッサージ・訪問鍼灸で保険請求するためには受領委任制度への申し込みが必要です。受領委任制度とはなにか、また代理受領制度や償還払いとどう違うのか解説しています。また受領委任制度への申込書の書き方やどれが必要な添付書類なのかも解説しています。

 

この記事内でも話しましたが、本来、鍼灸マッサージの施術は一旦全額を支払ったのちに差額を請求する償還払いが原則でした。

 

そのため鍼灸マッサージの医療保険の取り扱いは、この「療養費」に分類されます。

 

現在は、受領委任制度が施行されたため、医療機関と同じように患者さんは自己負担分の支払いのみで済みます。

 

ちなみに病院やクリニックなどの医療機関での給付は「療養の給付」といい、鍼灸マッサージの「療養費」とは区別されますが、

 

受領委任が導入されたため、事実上、両社の違いはほぼありません。

 

療養費の支給対象

療養費の対象者

 

マッサージの対象者

マッサージの支給対象となる適応症は、一律にその診断名によることなく筋麻痺・関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする症例について支給対象とされるものであること。

 

となっております。

わかりやすい症例として、脳梗塞後遺症やパーキンソン病といった麻痺や拘縮が見られる患者さんが対象者ですね。

 

しかし「筋麻痺・関節拘縮」とあるので、必ずしも麻痺や拘縮がある症例でないといけないということはありません。

 

廃用症候群といった筋力低下がみられる症例でも、医師が施術を同意しているのであれば療養費の支給対象となります。

 

一番重要なこととしては医療上マッサージ施術が必要であると医師が同意書にサインをしていただくのが条件です

 

鍼灸の対象者

鍼灸の支給対象となる疾病は、慢性病であって医師による適当な治療手段のないものであり、主として神経痛・リウマチなどであって類症疾患については、これら疾病と同一範ちゅうと認められる疾病(頸腕症候群・五十肩・腰痛症及び頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患)に限り支給の対象とすること。

 

となっております。

上記の6疾患以外にも支給対象として認められる場合がありますが、基本的には上記6疾患で医師の同意を得ることをオススメします。

 

なぜならこの6疾患は鍼灸の適応があると認められたものであるが、それ以外に関してはそもそも鍼灸の適応か審査されるからです。

 

昨今の日本の医療費のひっ迫により審査も厳しいものとなっております。6疾患で施術を行うのが無難といえるでしょう。

 

医師の同意書の取り扱い

同意書の取り扱い

 

別の記事でも書きました通り、訪問マッサージで医療保険を取り扱うためには医師の「同意書」が必要となります。

 

同意書はかかりつけの医師であれば誰が書いても問題ありませんが、保険医ではない美容整形の先生や研究室の医師などは不可となります。

 

「診断書」でも同意書の変わりとして有効ではありますが、診断書の場合、発行料が4000円程度と高額なため訪問マッサージで使われることはあまりありません。

 

ちなみに同意書であれば健康保険が利用できるため、1割負担の患者さんなら同意書発行料は100円となります。

 

同意書はこちら↓

あん摩マッサージ指圧同意書

マッサージの同意書は、施術する部位が5部位に分かれているのが特徴です。医師が同意してくれる部位数に応じて料金が変動。

 

また往診の可否を決めるのも医師である。

 

変形徒手矯正術というのは簡単にいうと可動域拡大を目的とした運動療法のこと。単価が高いのが特徴です。

鍼灸は6疾患またはその他のどれかに丸を1つでももらえれば規定の施術料が確保できるのが特徴。

 

また鍼灸は往診の可否の判断は鍼灸師ができるというのも大きな特徴。

 

鍼灸マッサージ同意書の有効期限は6か月間となっていますが、同意日によって若干期間が前後します。

 

仮に同意日が1日から15日の間になされた場合はその月を含む6か月間です。

同意日が16日から31日の間でなされた場合は翌月から6か月間となります。

 

しかし変形徒手に関しては厳密に1か月間であり、仮に同意日が15日なら、有効期限は翌月14日までとなります。

 

同意書は有効期限が決まっていますが、それ以降も新たに同意書を取得すれば継続可能です。

 

施術料金

鍼灸マッサージの料金

マッサージの料金

 

上述した通り、マッサージの施術は全身を5部位に分けており、医師が同意してくれた部位数によって料金は変動します。

 

その5部位と1部位あたりの料金

躯幹 340円
右上肢 340円
左上肢 340円
右下肢 340円
左下肢 340円
ーーーーーーーーーー
5部位合計 1,700円

上記が全身を施術した場合の料金です。

 

ご覧のとおりマッサージは(鍼灸もだけど)、施術部位による料金体系であり、施術時間による料金設定になっていません。

 

訪問マッサージは20分から30分の施術が業界平均ですので、次の患者さんへの移動時間も考えると全身5部位の施術料金を狙いたいのが本音。

 

ただお医者様によっては同意をしてくれるのは3部位だけ、というのもザラにあります。

 

5部位をもらうためには、施術にしっかりとした根拠だったり、リハビリの必要性などをお医者さまに説明する必要があります。

 

施術単価UPの方法として変形徒手矯正術を施術に取り入れる方法があります。

 

変形徒手矯正術というのは前述しましたが、「可動域拡大を目的とした運動療法」のことです。

 

変形徒手を算定できるのは躯幹を除いた麻痺や拘縮がある四肢のみとなっております。また変形徒手を算定した場合は同部位のマッサージ料金は算定できません。

 

変形徒手矯正術の料金

1肢790円
ーーーーーーーーーー
四肢合計 3,160円

 

【施術料金の例】

傷病:脳梗塞後遺症(左片麻痺)

右上肢 340円
右下肢 340円
 躯幹 340円
左上肢 790円
左下肢 790円
ーーーーーーーーーーー
施術料金 2,600円

 

傷病:パーキンソン病

躯幹 340円
右上肢 790円
右下肢 790円
左上肢 790円
左下肢 790円
ーーーーーーーーーー
施術料金 3,500円

 

施術料金だけでこれだけの単価があるのは嬉しいですね!

 

実際には上記の施術料金に「往療費」が2300円または2700円が上乗せされるので、施術時間20分で単価5000円や6000円なんてことも可能です。

 

ただし前述のとおり、変形徒手は毎月の同意書を取得する必要があるのが面倒なところ。

 

同意書の発行には診察を受けていることが必要なので、訪問診療など毎月診察を受けている患者さんならば変形徒手は取りやすいですね。

 

他にもマッサージ施術でホットパックであたためたりなどをすると微々たるものですが追加料金を取ることが出来ます。

 

温罨法 110円
電気光線器具 150円

 

施術内容にもよりますが、施術時間20分とすると結構忙しいので、なかなか温罨法などをする人は少数なようですね。大手はやってるみたいですが。

 

鍼灸の料金

 

鍼灸の料金はマッサージと違い、1回いくら、という料金体系なのでわかりやすいです。

 

また鍼灸には「初検料(初診料)」があるのが特徴です。

 

【初検料】

① 1術(はり又はきゅうのいずれか一方)の場合
1,710円

② 2術(はり、きゅう併用)の場合
1,760円

 

【施術料】

① 1術(はり又はきゅうのいずれか一方)の場合
1回につき 1,540円

② 2術(はり、きゅう併用)の場合
1回につき 1,590円

【電療料】

1回につき30円

 

同意書のところでも書きましたが、鍼灸は7疾患のどれかに丸を1つでももらえれば上記の施術料金を得られるのがメリットですね

 

別の記事でも書きましたが、

 

鍼灸道具ですが、基本的に刺す鍼と火を使うお灸は使うことがないと思いましょう。だからといって訪問鍼灸では成功しづらいという意味ではありませんよ!

 

鍼灸道具ですが、持っておいた方がいいのはローラー鍼やてい鍼と電子温熱灸といった、刺さない鍼や火をつかわないお灸です。

 

訪問マッサージ・訪問鍼灸の対象者は高齢者のかたがほとんどですので、刺す鍼や火を使うお灸は皮膚の弱い高齢者のかたにはリスクですし、お医者様も同意書を書いてくれないことが多いです。

 

そのため基本的には手技によるマッサージの施術を行うことがほとんどです。

 

でもローラー鍼や電子温熱灸などを施術に取り入れれば、それは立派な鍼灸施術になりますので訪問鍼灸でも十分立ち回ることができます。

 

往療料

往診料金

 

訪問マッサージは上述した施術料金と、交通費である「往療料」を取ることができます。

 

往療料は実費だと勘違いされてるケアマネさんも多いですが、この往療料も健康保険が適用できます。

 

この往療費の算定条件は「自力で通院することが困難である」ということ。

 

そのため歩行は可能ではあるが「認知症」のために、1人で通院することが危険な場合でも往療費は認められます。

 

【往療費の料金】

往療料 2,300円

往療距離が半径4kmを超えた場合は2,700円

 

料金は上記の通りですが、半径16kmを超える場合は往療を必要とする絶対的な理由がある場合以外は認められません。

 

といっても、半径4kmを超えた時点で往療料は2,700円以上に増えるわけではないので、半径6km以内で回るほうが効率がいいです。

 

ただ、この往療料ですが、距離の取り方が若干複雑です。
事務所からAさん家→Bさん家と往診した場合の例をみてみましょう。

往療の起点

 

まず事務所からAさん家に往診し、移動距離は直線で5kmでした。
この場合の往療料は2700円です。

 

次にAさん家からBさん家に往診し、移動距離は直線で6kmでした。
4km以上の移動なので2700円かと思ってしまうのですが、この往療費はなんと2300円です。

 

なぜかというとAさん家とBさん家の距離は6kmですが、治療院(事務所)とBさん家の直線距離を測ると3kmでした。

 

往療費の算定ルールとして前患者(Aさん)から次患者(Bさん)の距離と、治療院から次患者(Bさん)の距離をくらべ、短い距離のほうで往療費を算出する決まりです。

 

そのため患者さんの施術をまわっていく際は、前患者からの方が近いのか、治療院からの方が近いのかチェックしておく必要があります。

 

直線距離は簡単に計測できるサイトがあります↓

【みんなの知識 ちょっと便利帳】地図上で2点間の直線距離を測る
地図上で2点間の直線距離を測ることができます。2点間の大圏航路、等角航路を描画し距離を表示します。『みんなの知識 ちょっと便利帳』の一部です。

 

上記サイトで直線距離ですぐに調べられるのでブックマークしておきましょう。

 

施術報告書交付料

施術報告書交付料とは

 

この施術報告書交付料というのは平成30年10月にあらたに新設されました。

 

施術を継続するために医師に再同意をお願いするさい、施術者から施術報告書を医師に交付した場合に算定します。

 

これは施術者と医師が連携を強化する目的で新設され、交付料は300円となっています。

 

この交付料についても健康保険が適用されるため、1割負担の患者さんならば30円の負担ということですね。

 

なお、算定ルールとしてはレセプトを提出する際に報告書の写しを添付すること。

 

毎月報告書を提出したとしても、交付料は6か月に1回の算定しかできません。(前5か月間を空けないといけない)

 

鍼灸マッサージの制約

制限

 

鍼灸・マッサージ共通の制約

 

訪問マッサージと訪問鍼灸に共通した制約として、平成30年6月より往療料に関する規定が設けられました。

 

それは同一建造物に居住する複数の患者を同一日に施術した場合の往療料は、別々に支給できないということ。

 

高齢者が多く入居する施設などでは、同一日に連続して施術を行った場合は、それぞれに往療費は算定できず1回のみの算定となります。

 

しかし同一日であっても施設患者A→Bさん宅→施設患者Cといった風に、やむを得ず、あいだに施設外の患者を施術した場合は、施設患者AおよびCともに往療費を算定できます。

 

また制約とは少し違いますが、

 

初療の日から1年以上経過している患者であって、かつ、1月間の施術を受けた回数が 16 回以上の者は、施術継続理由・状態記入書の記入を受け、療養費支給申請書に添付が必要になりました。

 

週4で施術をしていると、月の施術回数が16回を超えてくるのですが、これは非常に厳しい審査がされます。

 

審査は保険者がするため地域差はあるものの、返戻事例もあるため、施術回数は週3以内でした方がよさそうです。

 

鍼灸の制約

 

鍼灸だけにある制約があります。

それは「併給規定」です。

 

鍼灸施術は医師による治療と同一疾病は認められません。

 

例として、

鍼灸で「腰痛症」で同意書をもらったとして、患者さんは医療機関において「腰部脊柱管狭窄症」で湿布を処方されていたとします。

 

これは併給規定に抵触するため、鍼灸施術は認められず、レセプトが返戻されてしまいます。

 

しかし別例として

患者さんは医療機関において「腰部脊柱管狭窄症」で湿布を処方され、鍼灸は「神経痛」で同意書をもらったとします。

 

上記の場合は、鍼灸施術が認められる可能性が大きいです。

 

腰部脊柱管狭窄症だから坐骨神経痛があるから「神経痛」でも併給になるんじゃないの!?と思いますよね。

 

このからくりとしては、坐骨神経痛はあるけど、それは「腰部脊柱管狭窄症」という診断がなされた上での愁訴扱いです。

 

つまり診断名は「腰部脊柱管狭窄症」であり、坐骨神経痛という診断名で医師による治療をしているわけではないので、「神経痛」は併給扱いにならないということ。

 

この考えでいくと、「神経痛」というのはとても使い勝手の良い疾患名です。

 

あらためて鍼灸の6疾患の確認です

1、神経痛
2、リウマチ
3、頚腕症候群
4、五十肩
5、腰痛症
6、頸椎捻挫後遺症

でしたね。

 

上記6疾患のなかで、神経痛以外の疾患は医療機関において医師による治療を受けている可能性が高いです。

 

それに対し、神経痛というのは、それ自体を診断名として医師による治療を受けているケースは少ないです。

 

さきほどの腰部脊柱管狭窄症の例と同じように、別の疾患で診断名がついた上で、愁訴である神経症状に対して治療を受けている場合が多いです。

 

しかし「神経痛」で診断名をなされているわけではないので、鍼灸のレセプトは通る、というからくりです。

 

訪問鍼灸を行う鍼灸師さんは、「神経痛」で同意書をもらうようにしている人が多いですね!

 

鍼灸はこの「併給規定」が悩ましい問題ですが、「神経痛」で同意書をとることでクリアができそう。

 

しかも鍼灸は同意書に丸1つもらえるだけで、施術料が確保できてしまい、往療の可否は鍼灸師の判断でできます。

 

このため、とある大手訪問マッサージ業者は「鍼灸師」を積極的に採用しているほどです。

 

もし鍼灸の国家資格しかない人でも十分に、むしろマッサージ師より成功しやすいといえるかもですね!

 

施術録

カルテ

 

つづいては施術録です。

 

平成31年に施行された受領委任制度によって、同意書やレセプトを含め、施術録も基本は統一様式を使うように定められております。

 

厚生局からの監査の際に施術録の開示を求められる場合もあるので、施術を完結した日から5年間の保管義務があります。

 

領収書および集金方法

領収書

 

最後は領収書です。

 

領収書も受領委任制度によって様式が指定されています。

 

かつては医療機関にならって1円の位は四捨五入していましたが、受領委任制度によって1円単位で患者に請求することとなっています。

 

どこの治療院もその月の最終の施術日に1か月にかかった料金を請求するパターンが多いですね。

 

また集金方法も現金集金のところが多いですが、口座引き落としサービスを導入し、患者さんの口座から集金していることもあります。

 

口座引き落としは月額費用などのコストがかかりますが、料金のとりっぱぐれがなくなるというメリットや、現金集金ができない場合の対応策として有効ですね。

 

料金のとりっぱぐれとは、患者さんの病変が急変しお亡くなりになった際に、料金を請求しづらいというパターン。

 

現金集金ができないというのは患者さんが独居の寝たきり場合、現金をもっておらず家族も遠方に住んでるパターン。

 

上記2パターンはあるあるなので、口座引き落としは1つの手段として検討しておくといいですね。

 

総括・まとめ

最後に

 

今回は訪問マッサージの料金体系から制度全体にかかるお話しをお伝えしました。

 

少し長くなっちゃいましたね。

 

でも今回お伝えした内容は訪問マッサージで独立するならば必ず知っておかなければならない内容。

 

この1ページで医療保険取り扱いに必要な概要を知ることができるというのは、むしろ簡単な制度設計になってるともいえますね。

 

細かい取り扱いだったりもありますが、それは今後の具体的な営業法だったり、同意書取得法、レセプト作成法のなかでお伝えいたします。

 

とりあえず今回は営業する前に知っておいてほしいことをすべてお伝えしましたので、何度も繰り返し読みましょう。

 

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