さて今回は訪問鍼灸マッサージの施術報告書の効果的な書き方について解説していきますね。
みなさんは患者様の担当ケアマネに施術報告書をちゃんと毎月提出していますか？
最近は営業的にも効果があるため報告書を出すようになってきましたが、いまだに提出していない人もいます。
また報告書を出したとしても
・「下肢の筋力がアップしてきました」とか、
・「肩があがるようになりました」とか、
・「膝の可動域が〇度から〇度に拡大」とか、
まったくどうでもいい内容を書いている人が多いですね。
まぁどうでもいいというのは少し言いすぎかもしれませんが、
肩があがるようになった、、、、「だからなに？」って感じです。
ケアマネさんに喜ばれる正しい報告書の書き方と、医師への再同意の際の施術報告書料についても解説いたします。
ケアマネの悩みを理解しよう
ケアマネさんの悩みといっても色々とあるのですが、今回の報告書に関連していうと「ケアプラン」の悩みです。
実際のケアプラン（サービス計画書）はこちら↓
上記を見ればわかる通り、利用者や家族の意向があり総合的な方針、そして事業所ごとの短期・長期目標があります。
本来このケアプランとは介護保険の事業所が関係するので医療保険である訪問鍼灸マッサージは関係はありません。
ですが最近は同じく在宅サービスの一員としてこのケアプランに訪問鍼灸マッサージも載せることが多いです。
訪問鍼灸マッサージはリハビリ要員としての役割も果たしていますからね
どうしてもケアプランに書く内容が変わり映えのしないいつもと同じ内容になってしまい、何を書くか悩んでいます
こうしたケアマネさんの悩みに対して我々ができることは何か？
それはケアプランに書く内容をお膳立てすることです
具体的な施術報告書の書き方（ケアマネ編）
お膳立てするとはどういうことか？
我々訪問鍼灸マッサージ師はケアマネさんより多くの回数患者さんと接しています
また施術にあたっているのですから、その体調や精神的な変化を見ていますよね？
可動域が広がった……だからどうした？
筋力がついた……それがどうした？
可動域が広がった、だから整容動作が改善した、しかし頭頂部までには手が届いていないためさらに訓練を行い、ご自身の力で髪を櫛でとかせるように目指す
筋力がついた、だから移乗動作が改善した、しかし右下肢の力がまだ弱いためさらに訓練を行い、安全な移乗動作の改善とご家族の介護負担の軽減を目指す
このようにどのようなADL変化が起きたのかが重要
上記はものすごい簡潔に書いてはいますが、ADLの変化に対してどういった課題（短期的・長期的）があるのかを示しましょう
といっても報告書は毎月作るもので、患者様のADL変化もそんなにコロコロ変わるものでもないので、
そんなに気合いをいれて作らなくても大丈夫です。
ただADLがどう変化したのか、どういったことが課題なのか、この視点だけは必ずもっておきましょう
我々はケアマネさんより多くの回数患者さんと接しています
そのため患者さんも我々にだけ話してくれていることも多いです（よくあるのがデイやヘルパーの愚痴）
それを良い意味でケアマネさんにチクってあげます
「患者さんがこっそり私にだけお話ししてくれたのですが、デイの○○さんが○○してご不満のようです」みたいな感じ。
毎週のように会っている我々だからこそ知り得る情報も多いので、会話内容や精神状況など細かくメモしておいて報告書に記載します
以上がケアマネさんに対する施術報告書の書き方です
次は医師への施術報告書の書き方です
具体的な施術報告書の書き方（医師編）
医師への施術報告書の書き方はぶっちゃけ今まで通りの記入の仕方で大丈夫です(笑)
もちろんケアマネ用の報告書をそのまま医師への報告書に記載してもOK
ただ相手は医師ですので可動域が広がったとか筋力がついてきたなど漠然とした言い方よりも、
むしろそういった報告をしろと指示してくるお医者様もいるので、医師への報告書は「評価」をしっかり意識しましょう
また医師への報告書は施術報告書料の算定に必要であり、その報告書は保険者にも提出することになります
施術報告書料の算定条件
施術報告書料の算定条件は再同意の際に医師へ報告書を提出していること。
そしてその報告書をレセプトに添付して保険者に提出することです。
また施術報告書料の算定は支給可能期間の最終月であり、前５か月間を空けないといけません。
たとえば１０月１日に再同意がなされた場合、３月末日が療養費の支給可能期間となります。
ただし前回の再同意の際に報告書を提出し忘れて報告書料を算定していないならば、最終月でなくても報告書料を算定できます
初療の場合はきっちり５か月間を空けないと報告書料を算定できません
ちょっとややこしいのでわかりやすくいうと、、
レセプトにも前回の報告書料を算定した月を記入する欄があるので間違うことはないと思います
ちなみに報告書の内容によっては保険者からいちゃもんつけられる可能性がなくはないって感じです
上記は長期頻回施術理由書の場合の返戻事例ですが、今後は普通の施術報告書の内容次第でも問い合わせはくるかもですね
補足
マッサージに関しては変形徒手を算定している場合、毎月報告書料の算定が可能です
報告書の雛形プレゼント
余談ですが治療院のロゴマークは作っておきましょうね
ロゴマークがあるなしでは印象がやはり変わります
たかがロゴ、されどロゴ、です。
いくらでも著作権フリーのロゴもありますし、5000円程度でも十分外注できます。
施術報告書料を算定するためには上記の報告書を使用する必要があります
総括・まとめ
いかがだったでしょうか
今まで書いていた報告書とは少し違った視点で書くことでケアマネさんからの評価があがります
特に我々はケアマネさんより多くの回数患者さんと接するわけですから多くの気づきがあるはずです
その気づきに対してADL評価を行い課題を抽出し報告書とする
また会話内容や精神状況も患者さんの落ち着いた生活を目指すうえで重要な情報となりますのでメモしておきましょう
今まで治療家として生きてきたあなたにはADLという視点はほとんどなかったと思います
しかし介護の現場では究極ADLを改善することがすべての目的といっても過言ではありません
郷に入っては郷に従え
介護の現場に入って仕事をしている我々もしっかり学び直す必要がありますね！
ここまでで何かわからないことや
不安なことがありましたら下記コメント欄か
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最後までお読みいただき
ありがとうございました(^^)
ご質問・ご感想
いつも参考にさせて頂いています。
経過報告書の大切さが分かり、しっかりとした報告をして行きたいと思いました。
１つご質問させて頂きたいのですが
計画書はお渡しされてますか？
訪問介護やデイサービスなどの介護保険サービスの事業者は計画書を作りそれに沿った報告書を提出していると聞きました。
私自身、計画書の作成もするべきか迷っています。
ケアマネさんにケアプランを見せてもらえたとして、計画書の作成は必要なことなのでしょうか？
コメントありがとうございます！
管理人のはりすけです。
計画書の作成は必須ではありませんが当然あった方が営業的にもしっかりとした印象を持ってもらえますし、患者様も問題意識をもって施術を受けてくださるのでLTVの向上にも役立ちます。
計画書は最低限基本動作の評価および短期長期の目標、そして施術方針を盛り込んで6ヶ月起きに評価を繰り返していきましょう。
そのなかで他職種と連携できると尚良いので例えば訪問リハビリやデイサービスとも連携してそれぞれの目指す目標を共有し訪問マッサージではどういったところに重きを置いて施術を行っていきたいかなども計画に盛り込むとさらにいいですね！
あと他職種と連携する際は念の為ケアマネさんに一言許可を貰っておくのが良いです。
ケアマネさんによっては「私が中心だ！」と強く意識される方もいるのでケアマネさんの知らないところで連携を図られるとおもしろく思わない人もいますので。